2026年1月17日13時1分，湖南省煤業(yè)集團馬田礦業(yè)有限公司新星煤礦（以下簡稱新星煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成2人遇難，直接經(jīng)濟損失240.84萬元。

2026年1月20日，由國家礦山安全監(jiān)察局湖南局牽頭組成事故調查組，按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

經(jīng)調查認定，新星煤礦“1·17”頂板事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)、現(xiàn)場管控不到位等導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

1.概況。

新星煤礦位于永興縣馬田鎮(zhèn)下澤村，始建于1983年，1987年投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力為30萬t/a。開采深度+230m至-600m標高。礦井證照齊全有效，為正常生產(chǎn)礦井。安全生產(chǎn)許可證有效期至2026年7月3日；采礦許可證有效期至2034年8月30日；營業(yè)執(zhí)照為91430000MA4L7HGOXO，長期有效。礦長王某堂。

2.安全管理機構。

新星煤礦配備礦級安全管理人員11名。礦長王某堂主持煤礦全面工作，對全礦安全生產(chǎn)工作負責；總工程師李某負責工程技術、“一通三防”管理工作，分管通防科、地測科、技術科、監(jiān)控室；生產(chǎn)副礦長王某學、鄧某輝負責井下安全生產(chǎn)工作的組織、指揮、協(xié)調，分管采掘隊、生產(chǎn)科、調度室，其中鄧某輝分管采二隊、綜掘隊、煤掘二隊、煤掘三隊、煤掘六隊、巷修隊，是2167A切眼掘進工作面包保領導；安全副礦長劉某雄，負責職工教育培訓、隱患排查和安全生產(chǎn)標準化建設工作，分管安全管理科、質標辦；機電副礦長鄺某斌，負責組織編制和審查機電管理制度，機電設備管理等工作，分管機運科、機運隊；運輸副礦長胡某成，負責礦井運輸安全管理工作。礦井配備了4名副總工程師，協(xié)助總工程師工作。

礦井設置了安全管理科、生產(chǎn)技術科、生產(chǎn)調度指揮中心、機電運輸科等11個科室，其中安全管理科負責安全檢查、安全培訓等工作，科長李某龍，副科長王某光、鄺某潛分別負責安全檢查和安全培訓工作。生產(chǎn)技術科負責作業(yè)規(guī)程編制、貫徹學習等工作，科長鄧某軍，配有專業(yè)技術人員共11人，其中，掘進技術員王某文。

現(xiàn)有在職員工675人，其中安全生產(chǎn)管理人員62人，特殊工種作業(yè)人員110人。

煤礦采用“三·八”作業(yè)制，即早班（0時至8時）、中班（8時至16時）、晚班（16時至24時）。

3.礦井開采技術條件。

新星煤礦井田位于石里山向斜中段西翼，次級褶曲非常發(fā)育，并伴生斷裂。地層走向北東30°～40°，傾角一般為18°～50°，平均傾角40°左右。礦井構造復雜程度屬中等類型。含煤巖系為二疊系龍?zhí)督M上段（P2l2），厚約247m，含煤7層，主要可采煤層為6煤層，5煤層局部可采。f值為0.44，可采煤層平均厚度4.69m，平均傾角約45°，6煤層瓦斯含量為3.4~3.7m3/t，瓦斯壓力為0.25~0.29MPa。

根據(jù)2025年瓦斯等級鑒定結果，該礦絕對瓦斯涌出量1.63m3/min，相對瓦斯涌出量2.24m3/t，為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性，水文地質類型中等。

4.主要系統(tǒng)情況。

礦井采用立井多水平開拓方式，布置有主立井、副立井、風井三個井筒，共劃分為-250m、-400m二個水平，-250m水平已開采結束，現(xiàn)生產(chǎn)水平為-400m水平，采用上、下山開采，有21采區(qū)、22采區(qū)、21下采區(qū)、24準備采區(qū)。

事故發(fā)生前，井下有8個作業(yè)地點，分別是：2167采煤工作面、2263采煤工作面、21下67備采工作面、-290m南大巷巖掘工作面、24采區(qū)軌道下山巖掘工作面、22610運輸平巷煤掘工作面、2167A切眼掘進工作面、-360m南中巷石門掘進工作面。

5.事故工作面基本情況。

（1）事故地點概況

事故地點位于2167A切眼掘進工作面開門往上12m處（圖1）。2167A工作面設計位于正在回采的2167采煤工作面南側，同一區(qū)段，上至-358m標高，下至-394m標高。該區(qū)域上部布置有-360m南中巷巖掘工作面、-290m南大巷巖掘工作面。

圖1：事故工作面平面示意圖

（2）工作面掘進經(jīng)過

2167A工作面運輸平巷設計工程量93m，掘進到34m位置遇煤層變薄尖滅，1月11日停止掘進，煤礦研究決定提前開2167A切眼。

2025年12月25日，煤礦編制了《2167A切眼掘進工作面作業(yè)規(guī)程》，2026年1月1日新星煤礦組織對作業(yè)規(guī)程進行了審批，1月6日公司有關部門會簽后批復了作業(yè)規(guī)程。規(guī)程規(guī)定：工作面沿煤層底板掘進，上山掘進方式；支護采用單體配π梁“二梁五柱”支護，凈寬1.6m，凈高1.8m，棚距為0.6m；采用前探梁作臨時支護，前探梁由2根2m長π型鋼梁與4個單體液壓支柱組成，交替邁步前進；超前控頂措施采用“扒尖”（當?shù)匦g語，類似于標尖方式）、煤層注水、“留胸”（當?shù)匦g語，類似在迎頭留煤肚子）、打檔（用單體木板打檔，但未明確具體方式和操作要求）等。作業(yè)規(guī)程地質說明書中明確，煤厚變化0-19.38m，褶曲發(fā)育，坡度變化大，礦井作業(yè)規(guī)程沒有針對該地質情況明確不同坡度、煤厚情況下的控頂措施，僅描述：遇煤層變化時，需補充安全技術措施。實際未補充，未明確補充措施前是否停止掘進等。

作業(yè)規(guī)程審批后，綜掘隊未組織貫徹學習，作業(yè)人員不熟悉規(guī)程內(nèi)容。

2026年1月12日，礦井下達了切眼工作面開門通知單，開始沿煤層底板掘進施工。掘進過程中，工作面受褶曲構造影響，煤層松軟破碎，煤層傾角和厚度逐漸變大，至事故發(fā)生時，傾角達到45°，煤厚達到4m以上，且煤層底板起伏不平。至1月17日，共掘進12m。

（3）事故現(xiàn)場勘查情況

2167A運輸平巷采用U型鋼棚加單體配π梁抬雙邊櫨支護、櫨上用拴包樹的支護方式（見圖2），巷道斷面為2.6m×2.5m，長32m，沿煤層底板反下山掘進，坡度18°。切眼前7米用掛羅盤實測坡度30°，經(jīng)詢問迎頭作業(yè)人員，后5米不低于45°。

圖2：2167A運輸平巷情況

事故后現(xiàn)場勘查，2167A切眼掘進工作面內(nèi)有煤炭堆積（見圖3），從開門處往上7米處堆積厚約1m，至迎頭煤炭堆至巷頂。事故搶救時在7m處用5塊木板打了一個擋。事故地點巷道掘進架棚過程中，沒有“扒尖”控頂。

圖3：事故后2167A切眼掘進工作面迎頭煤炭堆積情況

工作面右側鋪設搪瓷溜槽用于溜煤，溜煤道寬0.4m，利用主梁中柱將上山行人側與溜煤道隔開；行人側安裝有高壓膠管、壓風管和水管。切眼往上6m處有1臺煤層注水打孔用的風煤鉆、麻花鉆桿和1臺風鎬（見圖4、5、6）。

圖4、5、6：事故發(fā)生時2167A切眼掘進工作面支護、設備及使用工具情況

（二）事故單位安全管理情況

1.崗位安全生產(chǎn)責任制規(guī)定。

礦長崗位職責：為煤礦安全生產(chǎn)第一責任人，對煤礦安全生產(chǎn)工作全面負責；建立健全并督促落實煤礦安全生產(chǎn)崗位責任制、各項安全生產(chǎn)管理制度；及時、如實向上級監(jiān)管部門報告生產(chǎn)安全事故，對生產(chǎn)安全事故負責組織搶救；組織落實上級公司安全管理文件等。

總工程師崗位職責：對煤礦的采掘工程部署、一通三防、防治水技術工作全面負責；主持煤礦技術全面工作，對煤礦安全生產(chǎn)技術管理工作負有決策和指揮權等。

安全副礦長崗位職責：負責煤礦安全管理、培訓等工作；執(zhí)行安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制工作；組織對“三違”行為及安全隱患進行查處、跟蹤、督辦、復查驗收，并負責向上級有關部門反饋隱患整改落實情況等。

生產(chǎn)副礦長崗位職責：對煤礦采煤、掘進、巷道修理等工作全面負責，負責檢查安全生產(chǎn)狀況、工作面工程質量管理、頂板管理等工作；參與擬定作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程等。

安全管理科長崗位職責：具體對煤礦安全管理制度、作業(yè)規(guī)程及有關安全技術措施等執(zhí)行情況進行監(jiān)督，查處“三違”，落實隱患整改，組織礦井作業(yè)人員培訓等。

生產(chǎn)技術科長崗位職責：組織編制礦井技術文件，開展采掘工程質量、頂板管理檢查，督促落實生產(chǎn)技術文件和管理制度等。

采掘技術員崗位職責：編制采掘作業(yè)規(guī)程等技術文件，條件發(fā)生變化時，及時補充安全技術措施，到采掘連隊負責有關技術文件的學習宣貫等。

掘進隊隊長崗位職責：連隊安全生產(chǎn)第一責任人，負責本隊工程質量達標、組織對作業(yè)規(guī)程學習，深入現(xiàn)場檢查帶班，貫徹落實作業(yè)規(guī)程等有關規(guī)定。

2.有關安全管理規(guī)定情況。

（1）《新星煤礦頂板管理制度》規(guī)定：①頂板管理組織機構及職責：煤礦成立了以礦長為組長的頂板管理領導小組。生產(chǎn)技術科負責指導開展頂板管理工作，分管生產(chǎn)的礦領導，是頂板管理的主要責任人，礦總工程師對礦井頂板管理負有技術領導責任，安全副礦長對頂板管理制度執(zhí)行情況負主要監(jiān)督責任，隊長是本隊頂板管理第一責任人，值班隊干為現(xiàn)場頂板管理責任人。②作業(yè)規(guī)程和技術措施：所有采、掘、修工作面作業(yè)前都必須先編制作業(yè)規(guī)程或安全技術措施，開工前必須進行安全風險辨識評估并編制好評估報告。工作面過地質構造帶、冒頂區(qū)等必須制定有針對性和操作性的安全技術措施。作業(yè)規(guī)程和安全技術措施必須按規(guī)定履行審批手續(xù)、組織相關人員進行學習后貫徹實施。對不符合現(xiàn)場實際的作業(yè)規(guī)程，要及時進行修改、補充和完善。

（2）《包保聯(lián)責制度》規(guī)定：21采區(qū)、2167A掘進工作面包保領導為鄧某輝。包保領導必須嚴格落實風險管控措施，提高風險隱患排查整改質量，必須到聯(lián)責工作面檢查督導等。存在采、掘、修工作面工程質量不合格、其他重大事故隱患或安全無保障等8種情況的，嚴格執(zhí)行“八個一律”停止生產(chǎn)規(guī)定。

（3）作業(yè)規(guī)程規(guī)定：①工作面必須留有0.6~1.2m的胸子，用木板和單體護好胸。②加強煤層注水，每班至少打3個注水孔，其中2個孔打巷道左右，離底板1.6m，離幫0.3m處；另1個孔打在巷道中心，離底板1m，注水孔均斜向工作面上方，孔深不少于3m，注水時間以工作面出現(xiàn)滴水為準。③施工前先扒尖，每組采用兩根直徑60-80mm雜木棍，扒尖深度不小于1m，每排不少于7組。④扒尖后加設臨時支護。臨時支護采用前探梁支護，2梁4柱，交替邁步。⑤工作面支柱必須采取防倒措施。

（4）湖南煤業(yè)股份有限公司《關于印發(fā)<加強采掘隊伍規(guī)范管理的硬性規(guī)定>的通知》規(guī)定：擬聘任為隊干的“三崗人員”（安全生產(chǎn)管理人員），必須由具備資質的培訓機構進行專項培訓，完成規(guī)定學時并考核合格，依法取得合格證后，方可任職；每個采煤隊必須配備四名隊干，每班必須有隊干值班，隊干必須從事采掘大工或生產(chǎn)技術工作三年以上。每個作業(yè)頭面必須有隊干跟班；每個采區(qū)必須配備專職安全員。

新星煤礦隱患排查治理制度規(guī)定：安全副礦長每周組織1次全面安全大檢查；下井帶班領導現(xiàn)場安全檢查；專職安全員跟班實施安全檢查。

3.風險隱患排查治理情況。

1月12日、15日、17日，生產(chǎn)副礦長鄧某輝分別到2167A切眼掘進工作面檢查。第一次去指導開門，第二次發(fā)現(xiàn)煤層發(fā)生變化，指導作業(yè)隊調整掘進方向。1月17日9時到2167A切眼掘進工作面檢查時，發(fā)現(xiàn)煤層變厚、坡度變陡、臨時支護不到位，但未督促停止作業(yè)，采取措施。

安全副礦長劉某雄知曉2167A工作面發(fā)生變化，沒有跟進管控措施。

4.事故單位在安全管理上存在的問題。

（1）作業(yè)規(guī)程缺乏針對性、可操作性。制定的沿煤層底板大坡度上山掘進方式，遇煤層異常變厚時安全風險大；護胸措施不具體，未詳細說明操作方法；煤層注水安全措施沒有對水壓和注水孔方位角、超前距等進行規(guī)定；沒有明確煤層發(fā)生變化后的管控措施。

（2）技術審批不規(guī)范。煤礦和公司2167A工作面作業(yè)規(guī)程的審查采用會簽形式，未進行會審；審批意見不真實，生產(chǎn)技術科長未參加審批由他人代簽。

（3）在松軟煤層遇地質構造、傾角發(fā)生較大變化時，未及時將2167A切眼掘進工作面頂板管理列為重大風險并采取有效管控措施，及時補充安全技術措施。

（4）規(guī)定由掘進技術員王某文組織綜掘隊15名作業(yè)人員貫徹學習，但實際未開展，作業(yè)人員不熟悉規(guī)程內(nèi)容。

（5）在作業(yè)中，2167A切眼掘進工作面作業(yè)人員未嚴格按作業(yè)規(guī)程要求采取煤層注水、留胸護胸、扒尖等安全技術措施。

（6）未落實上級指令。未執(zhí)行1月14日上級部門檢查2167A工作面時現(xiàn)場提出的停止作業(yè)指令。

（7）班組建設不符合要求。綜掘隊隊長劉某賓未取得管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；綜掘隊副隊長兼任班長，參與班里計件分得工資。

（8）安全檢查工配備不足。全礦井僅4名安全檢查工，煤礦井下布置有3個采區(qū)。1月17日中班僅有1名安全檢查工下井檢查，未實現(xiàn)股份公司規(guī)定每個采區(qū)1名安全檢查工的要求。

（9）現(xiàn)場管理不到位。綜掘隊長、安全檢查工、生產(chǎn)副礦長、包保聯(lián)系人等在事故前多次到2167A切眼掘進工作面檢查，未對巷道地質條件發(fā)生變化提出管控要求，未制止作業(yè)人員違章作業(yè)。

（10）安全監(jiān)測監(jiān)控設備管理混亂。部分甲烷傳感器出廠日期為2017年，超過5年的使用有效期；事故工作面瓦斯超限時T2甲烷傳感器沒報警；礦井人員位置監(jiān)測系統(tǒng)管理不到位，井口入井閘機不具備人員入井唯一性識別功能；煤礦入井檢身制度執(zhí)行不嚴，部分職工未攜帶識別卡下井。

（11）汲取事故教訓不深刻。淝江煤礦“10·9”較大瓦斯（窒息）事故后，湖南煤業(yè)股份有限公司下發(fā)《加強采掘隊伍管理的硬性規(guī)定》等多個文件，煤礦未舉一反三認真落實，未強化采掘隊伍建設、未加強重點頭面監(jiān)管，安全風險評估流于形式，制定的落實措施無具體內(nèi)容。

（三）相關單位情況

1.馬田礦業(yè)有限公司。

（1）概況。馬田礦業(yè)有限公司（以下簡稱馬田公司）隸屬于湖南煤業(yè)股份有限公司，下轄新星、高泉塘2對生產(chǎn)礦井。公司證照齊全有效。主要負責人王某榮，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2026年5月29日。

（2）機構設置和人員配備。馬田公司領導班子共有6人。公司黨委書記、董事長王某榮，主持公司全面工作；安全副總經(jīng)理全俊，負責公司的安全管理工作、培訓教育工作，分管安全監(jiān)管部；經(jīng)營副總經(jīng)理何某穎，負責公司經(jīng)營管理工作；紀委書記歐某華，負責紀檢監(jiān)察監(jiān)督及審計工作。沒有配備總經(jīng)理、總工程師和生產(chǎn)副總經(jīng)理，由總經(jīng)理助理劉某華代行總工程師職責，分管技術工作，聯(lián)責2167A切眼掘進工作面。

公司下設安全監(jiān)管部、生產(chǎn)技術部等12個職能部室，配備安全、生產(chǎn)、地測、機電、通風等工程技術專業(yè)人員19人。

（3）崗位職責。

董事長，負責馬田公司安全生產(chǎn)全面工作，建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制，設置安全管理機構，配齊安全生產(chǎn)管理人員，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，落實安全生產(chǎn)教育培訓計劃，如實報告事故。

安全副總經(jīng)理，負責公司的安全管理、培訓教育工作，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，組織安全生產(chǎn)教育和培訓，督促落實安全生產(chǎn)整改措施。

總經(jīng)理助理（代行公司總工程師職責），負責技術管理工作，組織擬定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、生產(chǎn)計劃、作業(yè)規(guī)程等，督促落實技術管理制度等。

安全監(jiān)管部部長，協(xié)助安全副總經(jīng)理開展安全管理工作，負責檢查安全生產(chǎn)狀況，及時排查事故隱患，對事故隱患排查情況進行統(tǒng)計分析，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。

生產(chǎn)技術部部長，負責具體制定和執(zhí)行生產(chǎn)計劃、采掘技術文件編制以及頂板管理等規(guī)章制度，抓好采、掘、修工程質量管理工作。

（4）履行安全生產(chǎn)職責情況。

①1月16日公司領導班子帶隊對新星煤礦開展安全大檢查，未檢查出2167A切眼掘進工作面扒尖、注水、留胸護胸、前探梁支護不到位等問題。

②督促煤礦監(jiān)督落實公司規(guī)定不到位。對下井帶班、包保聯(lián)責、出入井管理、技術管理、隱患排查治理、安全培訓等制度落實監(jiān)督不力，管理不到位。

③落實上級文件不力。落實上級公司《關于加強當前安全生產(chǎn)工作的緊急通知》《煤礦安全生產(chǎn)負面清單100條》《加強采掘隊伍管理的硬性規(guī)定》等多個文件打折扣，班組建設、負面清單管理等執(zhí)行不到位。

2.資興礦區(qū)安全生產(chǎn)管理局。

（1）概況。資興礦區(qū)安全生產(chǎn)管理局（以下簡稱資興管理局）是湖南煤業(yè)股份有限公司派駐資興礦區(qū)的安全生產(chǎn)監(jiān)管機構，履行對所轄馬田等原煤公司及所屬煤礦的安全監(jiān)管主體責任。負責督導原煤公司及礦井建立健全安全生產(chǎn)責任體系，落實有關管理制度和規(guī)定措施；組織對原煤公司領導安全目標管理和雙重預防機制落實情況進行考核。向原煤公司各煤礦派駐安全專員，對所駐煤礦進行日常安全監(jiān)督管理，跟蹤落實隱患整改并反饋整改情況，對所駐煤礦進行考核。

（2）機構設置和人員配備。資興管理局局長許某松，主持管理局的全面工作；副局長曾某，負責安全監(jiān)察、生產(chǎn)管理等工作，分管安全監(jiān)管部。內(nèi)設安全監(jiān)管部等4個部室，安全監(jiān)管部部長張某洋，負責督查隱患整改、駐礦安全專員管理。派駐新星煤礦的駐礦安全專員為肖某幸。

（3）履行安全生產(chǎn)職責情況。2026年1月14日，許某松組織對新星煤礦檢查，共查出安全隱患16條。其中張某洋到2167A切眼掘進工作面，指出該工作面存在頂板支護工程質量差的問題隱患，提出須加強頂板管理，按規(guī)程要求組織施工的工作要求。

①對所查隱患交辦不具體，要求不明確。張某洋在現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)煤層變化、作業(yè)人員不熟習作業(yè)規(guī)程等，交待要停掘整改，在通報會上未予提出。現(xiàn)場檢查還發(fā)現(xiàn)2167A切眼工作面存在空棚、前探梁沒到迎頭、注水只打了一個孔等問題，籠統(tǒng)用“支護質量差”交辦。

②復查不認真。16日，駐礦安全專員肖某幸復查時，未詳細檢查作出“整改到位”的結論。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2026年1月17日中班（8時至16時），全礦下井77人。其中，帶班礦領導2人，為生產(chǎn)副礦長鄧某輝、地測副總工程師倪某連；安全檢查員1人，劉某慶；瓦斯檢查員3人，分別負責21采區(qū)、22采區(qū)、21下采區(qū)瓦斯檢查工作；綜掘隊5人，分別為隊長劉某賓和副隊長兼班長陳某放，大工譚某華，小工水某強、單某峰，負責2167A切眼掘進工作面煤巷掘進。其他采掘隊58人，通風隊3人、運輸隊4人、機電隊1人（詳見新星煤礦“1·17”頂板事故技術鑒定報告當班下井人員分布情況及示意圖）。

7時，綜掘隊隊長劉某賓組織本隊當班作業(yè)人員召開進班會，安排2167A切眼掘進工作面掘進作業(yè)。

8時，陳某放、譚某華、水某強、單某峰等4人先后到達作業(yè)地點。陳某放和譚某華到工作面打注水孔，其他人員在外面運送材料。8時30分，劉某賓到達工作面。9時許，陳某放、譚某華開始支第一架棚，單某峰在運輸平巷往迎頭運材料，水某強開刮板輸送機。

10時，帶班礦領導鄧某輝和安全檢查工劉某慶來到作業(yè)地點檢查，當時第一架棚已架好了橫梁，腿子還沒安裝，因左側底部有矸石，現(xiàn)場作業(yè)人員正在用風鎬挖柱窩。10時30分鄧某輝和劉某慶離開作業(yè)地點。

11時，架完了第一架棚子，劉某賓去-400m石門找溜槽板，因為礦燈不夠亮出井更換礦燈。作業(yè)人員接著繼續(xù)架設第二架棚，12時40分架好第二架的橫梁。13時01分，陳某放和譚某華正在挖柱窩，迎頭煤體突然垮塌，冒落的煤炭將陳某放和譚某華掩埋。至此，事故發(fā)生。

（二）事故應急救援情況

13時8分，單某峰運送材料來到機頭往里10m處，發(fā)現(xiàn)有大量煤塵，走到機尾處，發(fā)現(xiàn)切眼下出口堆了很多煤，就往切眼里面呼喊陳某放、譚某華，沒人回應。單某峰就往外跑，當時水某強也到了機頭處，水某強帶的便攜式甲烷檢測報警儀報警，二人就一起往外跑。

13時10分，鄧某輝在21下67采煤工作面第一臺溜子機頭發(fā)現(xiàn)人員定位識別卡呼叫，就到-480m運輸巷向調度室電話詢問。礦長王某堂電話指示鄧某輝，21采區(qū)變電所瓦斯傳感器報警，要求去查看情況。

13時25分，水某強、單某峰跑到21采區(qū)液壓泵站打電話向綜掘隊鄭偉報告工作面垮塌。

13時30分，鄧某輝到21采區(qū)變電所后遇到單某峰、水某強，單某峰告訴他2167A切眼掘進工作面垮塌、2人被埋。此時劉某賓在地面換了礦燈后也到了21采區(qū)變電所，鄧某輝和劉某賓等人到達2167A運輸平巷機尾處，發(fā)現(xiàn)切眼內(nèi)及機尾處已充滿煤炭。

13時40分，鄧某輝在機尾處打電話向調度室匯報情況、請求救援。因為當時溜子道瓦斯超限停電，也沒有空車，鄧某輝就安排人用拖箕拖煤。

13時47分，礦長王某堂安排啟動應急預案，通知井下撤人，向董事長王某榮報告了事故。

14時4分，公司救護隊隊長李某龍接到公司安全副總經(jīng)理全俊電話救援指令，立即帶領5名救護隊員于14時35分趕到新星煤礦。14時55分到達事故現(xiàn)場，檢查局部通風機附近瓦斯?jié)舛葹?.2%，工作面機頭處瓦斯?jié)舛葹?.4%，機尾瓦斯?jié)舛葹?.6%。

16時46分，救援人員在溜子機尾處發(fā)現(xiàn)譚某華腳朝外、頭朝里俯臥在煤堆，已無生命體征。接著用木板在前面打擋，一邊清煤一邊往前移擋清煤繼續(xù)搜救。

20時38分，出了40車煤后，在切眼口往上5米右側溜槽處發(fā)現(xiàn)陳某放頭朝下俯臥在地，已無生命體征。救援人員將譚某華和陳某放用礦車運送到地面。

至此，事故救援結束。

（三）事故報告情況

13時40分，鄧某輝在機尾處打電話向調度室報告了2167A切眼垮塌的信息。當班調度員彭飛彪接到電話后，立即報告礦長王某堂。

13時47分，礦長王某堂向董事長王某榮報告了事故信息。

15時01分，礦長王某堂向永興縣應急管理局黨委委員、政工室主任曹某田匯報2167A切眼掘進工作面垮塌，人員傷亡情況不明，請求暫時不往上報。

16時35分，新星煤礦向永興縣應急管理局應急指揮中心、國家礦山安全監(jiān)察局湖南局監(jiān)察執(zhí)法二處報告事故。

16時41分，永興縣應急管理局應急指揮中心向郴州市應急管理局應急指揮中心報告事故情況。

煤礦主要負責人在接到事故信息后，未于1小時內(nèi)報告永興縣應急管理局應急指揮中心，并同時報告國家礦山安全監(jiān)察局湖南局，造成事故信息遲報；永興縣應急管理局在電話接報事故信息后，未按規(guī)定及時上報郴州市應急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局湖南局。

（四）事故善后情況

煤礦企業(yè)已與遇難礦工家屬簽訂賠付協(xié)議，善后處置工作已結束。

（五）事故應急處置評估

接報事故后，省應急管理廳、國家礦山安全監(jiān)察局湖南局、郴州市人民政府、永興縣人民政府高度重視，第一時間派員趕到事故礦井，指導事故應急救援，救援措施符合規(guī)定。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因是：2167A切眼掘進工作面上山掘進遇地質構造，煤層松軟、厚度變厚、傾角增大，容易垮塌冒落；作業(yè)人員違章作業(yè)導致工作面垮冒，2名作業(yè)人員被埋壓窒息遇難。

（二）直接原因分析

1.物的不安全狀態(tài)分析：2167A切眼掘進工作面布置在向3褶曲構造一翼，受構造影響，事故區(qū)域煤層松軟、平均傾角45°、平均厚度4m，煤體堅固性系數(shù)f為0.2至0.3。2167A切眼掘進工作面沿煤層底板掘進，迎頭容易冒落。

2.人的不安全行為分析：現(xiàn)場作業(yè)人員作業(yè)前沒有按作業(yè)規(guī)程要求采取注水措施，架棚前沒有采取扒尖超前控頂、胸煤留設不符合要求，沒有在迎頭用單體木板打檔等安全技術措施。

3.排除瓦斯事故的可能性。從事故現(xiàn)場勘察看，事故發(fā)生地點附近巷道無煤塵堆積跡象，垮落煤體堆積呈自然安息角、無分選性；從調查問話情況看，未聽到有響煤炮、掉渣、瓦斯忽小忽大等突出預兆；從瓦斯參數(shù)測定資料看，該礦21采區(qū)6煤層瓦斯含量為3.7m3/t，瓦斯壓力為0.29MPa；從事故發(fā)生時瓦斯報警情況看，2167A運輸順槽機頭處（位于事故回風側，距事故發(fā)生點42m）的作業(yè)人員水某強所攜帶的瓦斯檢查報警儀顯示瓦斯?jié)舛葹?.2%，表明事故發(fā)生后回風流瓦斯涌出濃度不能造成人員窒息；從監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到的瓦斯數(shù)據(jù)分析，21采區(qū)回風巷瓦斯監(jiān)測探頭（經(jīng)北京煤炭科學技術研究院鑒定，該探頭數(shù)據(jù)可靠）記錄的數(shù)據(jù)，計算本次冒頂事故期間事故地點涌出瓦斯量為103m3；從事故搶救情況看，救護隊15時35分檢測事故區(qū)域瓦斯?jié)舛茸罡邽?.6%。綜上，排除發(fā)生煤與瓦斯突出和發(fā)生瓦斯窒息事故的可能性。

（三）間接原因

1.現(xiàn)場安全管控不力。2167A切眼掘進工作面作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定；煤礦現(xiàn)場安全管理人員未及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正；煤層發(fā)生變化沒有重新進行風險辨識，及時停止作業(yè)，補充安全技術措施進行管控。

2.技術審批管理不嚴。一是《2167A切眼掘進工作面作業(yè)規(guī)程》編制有缺陷，內(nèi)容不全面。未明確規(guī)程中巷道施工坡度、護胸、注水等措施的具體操作程序和技術標準；未對煤層發(fā)生變化后，修改作業(yè)規(guī)程前提出停止作業(yè)、重新研判風險，編制專門的支護設計和安全技術措施，經(jīng)組織作業(yè)人員學習后再作業(yè)等要求。二是作業(yè)規(guī)程審核把關不嚴，審核程序不符合要求。煤礦以會簽代替會審，會簽人員沒有審閱由別人代簽，弄虛作假。

3.安全教育培訓缺位。一是作業(yè)規(guī)程的貫徹學習記錄不真實。作業(yè)規(guī)程的考試記錄筆跡、內(nèi)容雷同，從業(yè)人員對作業(yè)規(guī)程的具體內(nèi)容不清楚。二是安全培訓督促落實不到位。礦井安監(jiān)部門未組織、督促作業(yè)人員全員安全培訓及技術措施的貫徹學習，分管安全培訓的礦領導、安全管理科負責人等未履行安全培訓管理監(jiān)督職責。

4.內(nèi)部監(jiān)督管理失效。一是《礦領導帶班下井制度》、《包保聯(lián)責制度》《隱患排查治理制度》等空轉，事故當班分管掘進的帶班礦領導（包保責任人）、安全檢查工、隊長等安全管理關鍵人員現(xiàn)場檢查指揮，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。二是監(jiān)督管理體系弱化。馬田公司、資興管理局履行日常安全監(jiān)管時多次到事故工作面開展檢查，隱患排查不全面，整改措施不明確，整改驗收走過場，處理處罰不嚴格，未能及時督促消除事故隱患。

5.管理機構人員不健全。一是馬田公司未配備總經(jīng)理、總工程師和生產(chǎn)副總經(jīng)理等關鍵安全生產(chǎn)管理人員，相應崗位職責弱化。二是班組建設不符合要求。沒有真正落實湘煤股份公司關于原煤公司采掘連隊“一正三副”的配備要求，沒有落實每個采區(qū)配備一名專職安全員的要求。

四、監(jiān)管部門履職情況

（一）職責和分工

按照《湖南省應急管理廳辦公室關于省屬煤礦日常安全監(jiān)管權限的復函》（湘應急辦函〔2024〕37號）、《郴州市安全生產(chǎn)委員會關于進一步明確煤（石墨）礦安全監(jiān)管主體和礦山包保責任的通知》（郴安發(fā)〔2024〕10號），由永興縣應急管理局負責承擔對新星煤礦的日常監(jiān)管。其職責主要有：組織開展全縣煤礦安全專項安全整治、安全生產(chǎn)檢查和專項監(jiān)督；依法監(jiān)督指導煤礦企業(yè)執(zhí)行有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標準情況；依法對煤礦違法違規(guī)行為進行現(xiàn)場處理和實施行政處罰；指導協(xié)調各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作；參與煤礦企業(yè)生產(chǎn)安全事故的應急救援和調查處理工作等。永興縣應急管理局下設礦山安全監(jiān)督管理股（5人）、煤礦監(jiān)管組（4人）。由煤礦監(jiān)管組行使日常監(jiān)管、行政檢查、現(xiàn)場處置措施、下達整改指令以及整改復查等職責，發(fā)現(xiàn)煤礦存在違法行為需要通過普通程序實施行政處罰、行政強制的，交由永興縣應急管理局所屬綜合行政執(zhí)法大隊實施。黨委委員、政工室主任曹某田，負責礦山安全監(jiān)管工作；縣應急救援機動大隊大隊長曾某志，協(xié)助負責礦山安全監(jiān)管工作。煤礦監(jiān)管組組長李某輝聯(lián)系新星煤礦。

（二）監(jiān)管工作開展情況

2025年，永興縣應急管理局按照年度執(zhí)法計劃對馬田礦業(yè)有限公司行政執(zhí)法檢查5礦次，共檢查出隱患89條，行政立案3次。2026年1月，永興縣應急管理局無對新星煤礦的執(zhí)法檢查計劃。最近一次對新星煤礦的執(zhí)法檢查時間為2025年12月4日。2026年1月，組織開展了煤礦2025年安全治本攻堅核查驗收暨安全生產(chǎn)目標責任考核。

（三）存在的主要問題

1.永興縣應急管理局在電話接報事故信息后，未按規(guī)定及時上報市應急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局湖南局。

2.未及時督促落實《國家礦山安全監(jiān)察局湖南局關于加強和改善煤礦安全管理工作監(jiān)察意見的函》（礦安湘函〔2025〕96號）關于湖南能源集體原煤公司人員配備不到位、不攜帶識別卡下井等問題的監(jiān)察意見。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

對新星煤礦“1·17”頂板事故15名相關責任人員建議給予行政處罰、黨紀政務處分或組織處理；對事故責任單位給予行政處罰。

六、事故主要教訓

（一）企業(yè)重生產(chǎn)輕安全。煤礦企業(yè)樹立安全理念不牢固，重生產(chǎn)輕安全，現(xiàn)場安全管理、技術管理和風險辨識嚴重滯后，審批制度流于形式，措施落實層層失守。煤礦企業(yè)未對作業(yè)規(guī)程、安全技術措施組織職能部門認真審核把關，規(guī)程中僅說明要采取臨時支護措施、煤層注水加固措施等，但未明確具體施工技術標準、操作程序，作業(yè)人員無落實依據(jù)，憑老舊經(jīng)驗冒險蠻干?，F(xiàn)場安全確認走過場，現(xiàn)場作業(yè)人員在面對地質條件變化時，無法做出正確的判斷和處置，導致事故的發(fā)生。

（二）汲取事故教訓不深刻。馬田公司、新星煤礦未深刻汲取淝江煤礦“10·9”較大瓦斯（窒息）事故教訓，未全面查找管理缺陷與工作短板，嚴格落實現(xiàn)場管理、技術管理和查處“三違”，任用未經(jīng)培訓合格班隊長，未配齊配強班隊隊干跟班管理，作業(yè)人員風險辨識能力和自?；ケＲ庾R嚴重缺失。對事故工作面開展的隱患排查不深不細，遇到地質變化，未及時停止工作面作業(yè)，補充安全措施。工作面作業(yè)人員長期違章作業(yè)，得不到有效糾正。

（三）安全生產(chǎn)主體責任不落實。煤礦企業(yè)主要負責人不履行第一責任人責任，安全管理人員不履行安全生產(chǎn)法定職責，包保聯(lián)系礦領導責任虛化弱化，礦區(qū)安全生產(chǎn)管理部門監(jiān)督檢查走形式。各層級月度多次隱患排查治理重檢查數(shù)量和痕跡，不重質量，制定的管理制度、規(guī)程措施與現(xiàn)場落實情況嚴重脫節(jié)，對于掘進工作面遇地質變化、大傾角煤層等高風險作業(yè)，無視上級股份公司要求采取專門支護措施和安全技術措施頂板管理的硬性規(guī)定，“紙面檢查”“紙面整改”泛濫。

七、事故防范和整改措施

（一）壓實安全管理職責。一是湖南煤業(yè)股份有限公司要強化對馬田公司及所屬煤礦的指導檢查，配齊配強安全管理機構人員，壓實各崗位、各部門安全生產(chǎn)責任。二是強化班隊長的“選育管用”和“負面清單”管理。煤礦企業(yè)要配齊專職采掘隊伍隊干，嚴禁班隊長掛名兼職，礦區(qū)安全生產(chǎn)管理局及時檢查、督促，確保采掘隊伍建設落實落地。三是加強礦領導帶班、班隊干現(xiàn)場跟班、專職安全員動態(tài)巡查、高風險作業(yè)全程跟班管理，嚴格執(zhí)行井下現(xiàn)場交接班制度，杜絕夜班零星維修工程，切實將安全責任落實到每一個作業(yè)現(xiàn)場和人員。

（二）嚴格礦井頂板管理。一是認真落實《強化煤礦炮采（高檔普采）工作面頂板管理規(guī)定》等3項煤礦頂板管理規(guī)定（礦安〔2022〕135號）和湖南局頂板管理“八不作業(yè)”規(guī)定，正確采取超前支護方式和前探支護。對采用的支護，必須經(jīng)現(xiàn)場安全確認，具有足夠的支護強度，支護強度、方式標準應當在作業(yè)規(guī)程中明確規(guī)定。二是采取多種手段查清采掘工作面斷層、褶曲、煤厚變化及分層特征等隱蔽致災因素情況，補充修訂普查報告；必須根據(jù)各作業(yè)地點的實際隱蔽致災因素情況，開展頂板風險識別，采取針對性措施，進行頂板分類分級管控。

（三）嚴把技術審批管理。一是提高作業(yè)規(guī)程及安全技術措施的編制質量。編制前煤礦要組織現(xiàn)場實地調查，開展安全風險辨識，并根據(jù)施工情況及時復審補充完善安全措施，確保規(guī)程指導性?操作性。二是嚴格會審程序。對作業(yè)規(guī)程及安全技術措施要組織相關業(yè)務職能部門會審，按程序組織作業(yè)人員貫徹學習，高風險作業(yè)要堅決實行“一工程一措施”，嚴格規(guī)程貫徹、執(zhí)行、監(jiān)督。三是應加強對松軟煤層巷道掘進風險管控。根據(jù)煤層賦存變化和災害情況，調整巷道掘進方向，由沿煤層底板上山掘進改為沿煤層頂板下山掘進、分層開采；制定煤層注水、“扒尖”、護胸、擋欄等臨時支護措施具體工藝操作流程和技術標準，措施實施前，必須對所有作業(yè)人員進行交底培訓考核，確保掌握操作要領。

（四）扎實落實雙重預防機制?一是嚴格落實安全生產(chǎn)“一會三卡”制度，加強班前會安全生產(chǎn)事項通報、隱患和注意事項提醒，提高員工安全意識和應急處置能力。二是規(guī)范安全監(jiān)督檢查。對重點時段、關鍵系統(tǒng)、重點頭面開展常態(tài)化檢查，重點排查“三違”行為和措施落實“兩張皮”現(xiàn)象，對檢查的問題落實閉環(huán)銷號制度。三是落實現(xiàn)場安全確認制度。井下所有采掘修作業(yè)地點在作業(yè)人員作業(yè)前，必須經(jīng)帶班礦領導、跟班隊干及安全檢查員現(xiàn)場安全確認，重點作業(yè)頭面必須安排專人現(xiàn)場跟班，監(jiān)督安全技術措施的現(xiàn)場落實，確保技術方案與安全管理協(xié)同執(zhí)行。四是在采煤工作面及其進回風巷和回風隅角、掘進工作面及其回風流和進風分風口、采（盤區(qū)）區(qū)回風巷及總回風巷等地點，必須安裝使用全量程激光原理甲烷傳感器，提升抗干擾能力和監(jiān)測可靠性；加強采掘工作面工業(yè)視頻探頭安裝、管理，及時調整安裝位置，做到工作面人員作業(yè)區(qū)域無盲區(qū)。

（五）強化安全教育培訓。一是認真組織學習事故信息報送有關規(guī)定，掌握事故報告法定職責，嚴格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故“雙報告”制度，堅決杜絕瞞報、遲報和謊報事故。二是開展崗位專項教育培訓。組織全體采掘作業(yè)人員開展頂板管理制度和操作規(guī)程安全培訓，特別是針對松軟煤層安全技術措施具體標準要求，加強實踐操作考核，保證作業(yè)人員具備必要的崗位作業(yè)知識和技能。三是提升事故警示教育效果，對本省市、本公司、本礦發(fā)生的典型案例要進行全面講解分析，督促職工汲取事故教訓，嚴格上標準崗、干標準活。

（六）加強屬地和行業(yè)安全監(jiān)管。一是嚴格落實聯(lián)系包保、駐礦盯守、定期巡查、駐礦監(jiān)管等責任，明確主要工作內(nèi)容，健全完善工作記錄、交接班等相關制度措施。二是加大監(jiān)管執(zhí)法力度。對轄區(qū)煤礦開展頂板管理專項檢查，突出急傾斜松軟煤層采掘作業(yè)等重大安全風險管控措施落實。三是嚴厲打擊違法違規(guī)行為。用好安全監(jiān)控、人員定位、用電監(jiān)測等技術手段，嚴厲打擊以超定員、隱蔽工作面、虛假整改為重點的“七假五超三瞞三不兩包”行為，實施信用聯(lián)合懲戒，加大行刑銜接力度，打到關鍵、精準追責，形成強力震懾。